לוגו עירייה

טופס בקשה לביטול רישום

 

 
אנו, החתומים מטה:

פרטי הורה 1:
 
 
פרטי הורה 2:
 
 
 
עבור התלמיד/ה:
 
פרטי התלמיד/ה: (חובה) שדה חובה
שם התלמיד/התעודת זהותתאריך לידה
 
 
 
סיבות לביטול הרישום - חובה לבחור ולמלא את האופציה המתאימה:
 
הסיבה:
 
הסיבה:
 
הסיבה:
 
 
 
במקרה של הורה עצמאי (רווק/ה, פרוד/ה, גרוש/ה, אלמן/ה), הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי:
 
Browser not supported
 
 
 
* הנני מצהיר/ה כי המידע המפורט במכתב זה נכון. ידוע לי, כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, מוטלת עלי האחריות לכל נזק שיגרם כתוצאה ממסירת מידע לא נכון.
 
* הנני מתחייב/ת להודיע לאגף החינוך על כל שינוי במידע המפורט בכתה הצהרה והתחייבות זה לאלתר. אם יימצא שהמידע לא עודכן תוך  14ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום ומוטלת עלי האחריות לכל נזק שיגרם כתוצאה ממסירת מידע לא נכון
 
Browser not supported
 
Browser not supported