טופס בקשה לסגירת חורף

* במידה ובתוקף - עד:

שם בעל העסק / התאגיד: (חובה)

מספר זהות / תאגיד: (חובה)

כתובת פרטית: (חובה)

טלפון: (חובה)

פקס:

כיסאות ושולחנות המבוקש/ים

סוג העסק: (חובה)

כסאות ושולחנות כן / לא: (חובה)

אורך (ס"מ):

רוחב (ס"מ)

נספחים המצורפים לבקשה

תרשים המתאר את שטח ההיתר והתכונית להצבת הפרגוד, סוג, צורה, מידות: (חובה)

העתק מהיתר הבניה (במקרה שהכיסאות והשולחנות אושרו כחלק מהיתר הבניה):

הסכמת בעלים / נציגות בית משותף: (חובה)

תצלום המקום וסביבת המקום שבו יוצג: (חובה)

אחר:

הערות:

תאריך: (חובה)

חתימת המבקשים: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה וחותמת החברה: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום