פרטי התלמיד/ה:
מגדר: (חובה) שדה חובה
 
 
 
פרטי ההורים:
הורה 1:
 
הורה 2:
סמן את הנכון: (חובה) שדה חובה
 
הסכמה לויתור על חובת הסודיות:
אנו החתומים מטה, הורי:
 
מוותרים על סודיות המידע לגבי בננו/בתנו, עבור אגף החינוך בעיריית גבעת שמואל ובית הספר המיועד.
 
Browser not supported
 
Browser not supported
 
יש לצרף לבקשה:
 
 
 
 
 
במקרה של הורה עצמאי (רווק/ה, פרוד/ה, גרוש/ה, אלמן/ה), הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי:
 
Browser not supported
 
 
 
* הנני מצהיר/ה כי המידע המפורט במכתב זה נכון. ידוע לי, כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, מוטלת עלי האחריות לכל נזק שיגרם כתוצאה ממסירת מידע לא נכון.
 
* הנני מתחייב/ת להודיע לאגף החינוך על כל שינוי במידע המפורט בכתה הצהרה והתחייבות זה לאלתר. אם יימצא שהמידע לא עודכן תוך  14ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום ומוטלת עלי האחריות לכל נזק שיגרם כתוצאה ממסירת מידע לא נכון
 
Browser not supported
 
Browser not supported