לוגו עירייה
 
 
 
 
 
אנו, החתומים מטה:
 
הורה 1:
 
מצב משפחתי:

הורה 2:
 
מצב משפחתי:
 
 
 
פרטי הילדים:
מין: (חובה) שדה חובה
מגזר: (חובה) שדה חובה
סוג חינוך: (חובה) שדה חובה
 
האם עבר ועדת אפיון וזכאות: (חובה) שדה חובה
 
האם יש לתלמיד אבחון לימודי כלשהו? (חובה) שדה חובה

מין:
מגזר:
סוג חינוך:
 
האם עבר ועדת אפיון וזכאות:
 
האם יש לתלמיד אבחון לימודי כלשהו?

 
מין:
מגזר:
סוג חינוך:
 
האם עבר ועדת אפיון וזכאות:
 
האם יש לתלמיד אבחון לימודי כלשהו?

 
מין:
מגזר:
סוג חינוך:
 
האם עבר ועדת אפיון וזכאות:
 
האם יש לתלמיד אבחון לימודי כלשהו?
 
 
במקרה של הורה עצמאי (רווק/ה, פרוד/ה, גרוש/ה, אלמן/ה), הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי:
 
Browser not supported
 
 
* הנני מצהיר/ה כי המידע המפורט במכתב זה נכון. ידוע לי, כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, מוטלת עלי האחריות לכל נזק שיגרם כתוצאה ממסירת מידע לא נכון.
 
* הנני מתחייב/ת להודיע לאגף החינוך על כל שינוי במידע המפורט בכתה הצהרה והתחייבות זה לאלתר. אם יימצא שהמידע לא עודכן תוך  14ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום ומוטלת עלי האחריות לכל נזק שיגרם כתוצאה ממסירת מידע לא נכון
Browser not supported
Browser not supported