טופס בקשה להישפט - דוח פיקוח | עיריית גבעת שמואל

עיריית גבעת שמואל - רשות החניה העירונית
בקשה להישפט - דוח פיקוח

מספר הודעת תשלום קנס: (חובה)

מספר רכב: (חובה)

אני החתום מטה:

שם משפחה: (חובה)

שם פרטי: (חובה)

תעודת זהות: (חובה)

מספר רישיון נהיגה: (חובה)

מען:

יישוב: (חובה)

רחוב: (חובה)

מספר בית: (חובה)

מיקוד: (חובה)

תיבת דואר:

טלפון בבית:

טלפון נייד: (חובה)

טלפון בעבודה:

מבקש להישפט בבית משפט על העבירה שפורטה בהודעת תשלום שמספרה צוין לעיל.

הנימוקים לבקשה:

הנימוקים לבקשה: (חובה)

צילום תעודת זהות כולל ספח: (חובה)

תאריך: (חובה)

חתימה: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

טופס בקשה להישפט - דוח פיקוח