הצהרה על עזיבת נכס

שם פרטי: (חובה)

שם משפחה: (חובה)

תעודת זהות: (חובה)

מצהיר בזאת כי התגוררתי בנכס הנמצא:

ברחוב: (חובה)

מס' נכס: (חובה)

דוא"ל:

מספר מד:

קריאת מונה:

מספר נייד: (חובה)

הנמצא בבעלות:

וכי ביום:

תאריך עזיבה: (חובה)

עזבנו את הנכס. הח"מ אינו מחזיק בנכס כהגדרתו בחוק.

האם ידעת את בעלי הנכס? כן לא

על החתום:

תאריך הפנייה: (חובה)

חתימה: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?