הצהרה:
אני מבקש/ת בזה להנפיק לי תו אורח בהתאם לסעיף 8 לחוק עזר לגבעת שמואל (העמדת רכב וחנייתו), התשע"ה-2014 (להלן: "חוק העזר") ואני מתחייב/ת בחתימת ידי להשתמש בתו חניה אורח בהתאם להוראות חוק העזר.
ידוע לי כי תוקף תו האורח הוא עד 31 בדצמבר בשנה שבה הוא ניתן או עד תום תקופת השכירות לשוכר. כמו כן ידוע לי, כי הזכות לקבלת תו אורח חדש מותנית בהחזרת תו האורח הישן לעירייה/רשות החניה העירונית ו/או במידה ותו חניה האורח הישן אינו מצוי ברשותי, עלי להמציא הצהרה בנוסח הבא: "אני הח"מ, מצהיר/ה כי תו האורח אינו מצוי בידי וכי מתחייב/ת שלא לעשות בו כל שימוש.
ידוע לי, כי תו אורח תקף רק לאזור שבו מוסדרת החניה לתושבי אזור מסויים בלבד ומותרת חניית אורחים באמצעות תו אורח והתו לא יהיה תקף בחניה מוסדרת "כחול לבן" ;
תו האורח יתלה על גבי המוט המחובר למראה אשר במרכז השמשה הקדמית בפנים הרכב ואם אין מראה יונח התו על גבי לוח המחוונים בפנים הרכב כשפני התו מופנית לשמשת הרכב ובאופן שניתן לראות אותו מחוץ לרכב ;
הריני להצהיר כי ידוע לי כי אי מילוי הוראות חוק העזר, במלואן או בחלקן, מהוות עבירה על חוק עזר זה.
אני מצהיר כי כל הפרטים בבקשה זאת נכונים.
על מגיש/ת הבקשה לצרף את המסמכים הבאים:
לדיירים בדירות שכורות, בנוסף על המסמכים המצויינים בפרט משנה (1)יצורף לבקשה:
