1. 

(שם בעל/י החשבון כמופיע בספרי הבנק)

 
נותן / ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני / נו הנ"ל בסניפכם בגין: קוד מוסד למיסים ומים (מהות / סוג התשלום)
בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי פעם בפעם באמצעי מגנטי ע"י עיריית גבעת שמואל (שם המוטב)
 
2. ידוע לי / נו כי:
א. הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני / מאתנו בכתב לבנק ול- עיריית גבעת שמואל (שם המוטב)
שתכנס לתוקף, יום עסקים, יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין.
ב. אהיה / נהיה רשאי/ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד, שהודעה על כך תימסר על-ידי/נו לבנק בכתב, לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב.
ג.  אהיה / נהיה רשאי/ם לבטל חיוב, לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב. אם אוכיח/נוכיח לבנק כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה, אם נקבעו.
 
3. ידוע לי/לנו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים, הם נושאים שעלי/נו להסדיר עם המוטב.
 
4. הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה, כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען.
 
5. הבנק רשאי להוציאני/ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה, אם תהיה לו סיבה סבירה לכך, ויודיע לי/נו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו, תוך ציון הסיבה.
 
6. נא לאשר ל- עיריית גבעת שמואל (שם המוטב) בספח (קובץ) המחובר לזה קבחת הוראות אלו ממני/מאיתנו
 
7. ידוע לי שעלי לשלם את חשבון הארנונה עד אשר יהיה רשום בתלוש שהחשבון נשלח ממנו לגבייה בבנק
 
Browser not supported
 
פרטי ההרשאה
1. סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת ע"י עיריית גבעת שמואל (שם המוטב)
ע"פ הסכם עם הלקוח: הודעות חיוב תקופתיות
 
 
 
יש לצרף קובץ אישור בנק חתום: