טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
* יש למלא במקרה בו מבוקש תו סמוך למקום העבודה
(סוג הנכות)
(דוגמה של תו כיסא גלגלים מצורפת מטה)
(אישור מהטאבו המעיד שאין חניה צמודה לדירה)
